Извещение о нежелательной реакции

Данные пациента

Вес (кг)

Возраст

Пол

МужскойЖенский

Лечение

амбулаторноестационарноесамолечение

Аллергия

нетесть

Наличие беременности

нетесть

Описание лекарственного средства (ЛС) № 1, предположительно вызвавшего нежелательную реакцию

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Описание лекарственного средства (ЛС) № 2, предположительно вызвавшего нежелательную реакцию

Описание лекарственного средства (ЛС) № 3, предположительно вызвавшего нежелательную реакцию

Нежелательная реакция *

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

№3

Дата начала терапии, дд.мм.гг

Дата окончания терапии, дд.мм.гг

Данные сообщающего лица

ВрачДругой специалист системы здравоохраненияПациентИной

Контактный телефон *

E-mail *

Ф.И.О.

Должность и место работы

Дата сообщения

Значимая дополнительная информация